אל גזברות מחוז חיפה: 
נשלח לעובד/ת גזברות:___________________
PO7g17

בקשה לקצובת נסיעה לגננות ומורות לריתמיקה לשנה"ל   ה'תש___

שם הגננת :____________    מספר תעודת זהות :____________

מס. הגן:	__________	
שם הגן:	__________	
		
כתובת		הנסיעה	מחיר	ימי עבודה	 אני מצהירה	
מגורים	מספר	ממקום	למקום	בכוון							כי הפרטים נכונים	
עיר	רחוב	מספר	קו	עיר	רחוב	עיר	רחוב	אחד	א	ב	ג	ד	ה	ו	חתימת הגננת	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	
     	     	   	   	     	     	     	     	   							          	

1. יש לפרט כל קו נסיעה בנפרד .
2.  יש לסמן X על ימי הנסיעה בשבוע .

	הערות:  		נא לאשר לי תשלום הנסיעות הנ"ל
תאריך : __________ חתימה  ___________